Fragebogen zur Kfz-Versicherung

Anrede des Versicherungsnehmers * Herr Frau Firma Sonstige

Vorname, Name *

Firma (falls zutreffend)

Strasse und Hausnr. *

PLZ und Ort *

Geburtsdatum *

Telefonnummer

E-Mail Adresse *

Gewünschte Zahlungsweise * jährlich halbjährlich vierteljährlich monatlich keine Angabe

Art der Zulassung * Normale Zulassung Saisonkennzeichen Wechselkennzeichen

Wer ist Fahrzeughalter? * Versicherungsnehmer (VN) Firma des VN Ehepartner des VN Kind des VN Autohaus Leasinggesellschaft Sonstige Personen

Name, Adresse des abw. Halters (sofern zutreffend)

Abweichender Halter und VN leben in häuslicher Gemeinschaft
 Ja  Nein

Kennzeichen des Fahrzeugs *

mind. Zulassungsbezirk (K oder D oder ME etc.)

Herstellernummer *

(HSN 4-stellig)

Typschlüsselcode *

(TSN 3 oder 6-stellig)

Datum der Erstzulassung *

(Erst) Zulassung auf Sie bzw. den Halter

Sind Sie Erstbesitzer? *
 ja  nein

Spurhalteassistent
 ja  nein

Abbiegeassistent
 ja  nein

Abstandsregeltempomat
 ja  nein

Notbremsassistent
 ja  nein

Wegfahrsperre vorhanden * Nein Ja, serienmäßig Ja, nachträglich eingebaut

Anzahl der Fahrzeugschlüssel * 1 2 3 4

Ursprünglicher Neuwert (ca. €)

Aktueller Wiederbeschaffungswert (ca. €)

Welche Versicherung möchten Sie beantragen? * nur Haftpflicht Haftpflicht inkl. Teilkasko Haftpflicht mit Vollkasko (inkl. Teilkasko)

Höhe der Selbstbeteiligung (Teilkasko)

i. d. R. SB 150€

Höhe der Selbstbeteiligung (Vollkasko)

i. d. R. SB 300€

Nutzung des Fahrzeugs * ausschließlich privat überwiegend privat ausschließlich gewerblich überwiegend gewerblich

Handelt es sich um eine Betriebsausgabe? *
 Ja  nein

Nächtlicher Abstellplatz (i. d. R.) * Einzelgarage Doppelgarage Tiefgarage Gemeinschaftsgarage Carport Privatgrundstück Innenhof fester Park-/Stellplatz Straße

Ist der Abstellplatz abgeschlossen?
 ja  nein

Fahrleistung pro Jahr *

(bitte ca. km für 12 Monate angeben)

Aktueller Tachostand *

Finanzierung des Fahrzeugs * Eigenfinanziert Leasing Kredit

Verwendung in diesem Fahrgebiet * EU inkl. Schweiz, Kroatien,Norwegen im gesamten Geltungsbereich

Aktueller Status des Versicherungsnehmers * Angestellte(r) Angestellte(r) öffentl. Dienst Azubi Schüler/Student arbeitslos Rentner/Pensionär Selbstständig/Freiberufler Sonstiges / Privatier

In welcher Branche sind Sie tätig?

Arbeitsweise * andere Innendienst Außendienst (Handelsvertreter) Außendienst (übrige)

Welchen Beruf üben Sie aus?

Familienstand * ledig verheiratet eingetragene Lebenspartnerschaft getrennt/geschieden verwitwet

Nationalität

Führerschein erworben am *

Führerschein erworben in welchem Land *

Leben Kinder in Ihrem Haushalt? *
 ja  nein

Geburtsdaten ALLER Kinder

(sofern Kinder im Haushalt leben)

Besitzen Sie Wohneigentum (selbstbewohnt)? * nein Einfamilienhaus Doppelhaushälfte/Reihenhaus Mehrfamilienhaus Eigentumswohnung

Wohneigentum ist versichert bei

(Gesellschaft angeben, sofern selbstbewohnt)

Wer nutzt das Fahrzeug *

Kommen im Laufe des (nächsten) Versicherungsjahres weitere Fahrer hinzu? *
 ja  nein  möglich

Alle Fahrer besitzen einen gültigen Führerschein (EU) *
 ja  nein

Alle Fahrer leben seit mind. 10 Jahre in der BRD *
 ja  nein

Leben alle Fahrer in häusl. Gemeinschaft *
 ja  nein

Geburtsdatum jüngster Fahrer *

Geburtsdatum ältester Fahrer *

Teilnahme am begleitenden Fahren *
 ja  nein

Weitere Fahrzeuge im Zugriff des jüngsten Fahrers *
 ja  nein

Name der Gesellschaft

Versicherungschein - Nr.

Dort versichert seit

(Kalenderjahr angeben)

Vertragsstatus Vorversicherung * ungekündigt ungekündigt, aber abgemeldet gekündigt durch Versicherungsnehmer gekündigt durch Versicherungsgesellschaft

Anzahl Schäden in den letzten 3 Kalenderjahren * keine Schäden 1 Schaden 2 Schäden 3 Schäden mehr als 3 Schäden

Schadenart, Schadenjahr und Schadenhöhe

Schadenfreiheitsklasse Haftpflicht (SFR) aktuelles Jahr * keine M 0 S SF 1/2 SFR 1 SFR 2 SFR 3 SFR 4 SFR 5 SFR 6 SFR 7 SFR 8 SFR 9 SFR 10 SFR 11 SFR 12 SFR 13 SFR 14 SFR 15 SFR 16 SFR 17 SFR 18 SFR 19 SFR 20 SFR 21 SFR 22 SFR 23 SFR 24 SFR 25 SFR 26 SFR 27 SFR 28 SFR 29 SFR 30 SFR 31 SFR 32 SFR 33 SFR 34 SFR 35 SFR 36 SFR 37 SFR 38 SFR 39 SFR 40

Schadenfreiheitsklasse Vollkasko (SFR) aktuelles Jahr keine M 0 S SF 1/2 SFR 1 SFR 2 SFR 3 SFR 4 SFR 5 SFR 6 SFR 7 SFR 8 SFR 9 SFR 10 SFR 11 SFR 12 SFR 13 SFR 14 SFR 15 SFR 16 SFR 17 SFR 18 SFR 19 SFR 20 SFR 21 SFR 22 SFR 23 SFR 24 SFR 25 SFR 26 SFR 27 SFR 28 SFR 29 SFR 30 SFR 31 SFR 32 SFR 33 SFR 34 SFR 35 SFR 36 SFR 37 SFR 38 SFR 39 SFR 40